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Consent for Services

I request primary care services from Access Carroll, Inc. I understand that I will give a medical history, have a focused physical examination, and may undergo blood tests and/or referral for radiological services. I understand that my health is my responsibility. I agree to call Access Carroll, Inc. for regular check-ups and to obtain the results of my lab work/radiological work. I will inform Access Carroll, Inc. if I change my address or phone number. If I decide not to return to Access Carroll, Inc. I will seek care from another care provider. I am aware that Access Carroll, Inc. does not provide walk-in or emergency services. I understand that if I have an emergency health problem or concern, I must seek care through a hospital emergency department or other health care provider. I understand that Access Carroll, Inc. is open for scheduled appointments Monday through Thursday, 8:30 AM - 4:30 PM, excepting state holidays. In addition, I understand that Access Carroll, Inc. does not provide after hours on call service. I am aware that I will need to contact the hospital emergency department or other health care provider for any medical problems or needs beyond those working hours. I understand that it is my responsibility to notify the clinic that I will not be able to keep a scheduled appointment, at least 24 hours before said appointment. If I fail to give adequate notice, it will be considered a failed appointment. I realize that after three such failed appointments I will not be allowed to return to the clinic for a period of no less than one year from the last failed date. I understand that information contained in my medical records may be used for statistical purposes but that every effort will be made to keep my medical information confidential, I voluntarily agree to have Access Carroll, Inc. services. I understand that I may withdraw this consent at any time.

Consentimiento para Servicios

Solicito los servicios de cuidados primarios del Access Carroll, Inc. Entiendo que daré una historia médica, tendré un examen físico, podría tener que someterme a un análisis de sangre y/o remisión para servicios radiológicos. Entiendo que mi salud es mi responsabilidad. Me comprometo en llamar a Access Carroll, Inc. para chequeos regulares y obtener los resultados de mis análisis y examines radiológicos. Informaré a Access Carroll, Inc. si cambio mi dirección o número de teléfono. Si decido no volver a Access Carroll, Inc. Buscaré el cuidado de otro proveedor de cuidados médicos. Soy consciente que Access Carroll, Inc. no proporciona visitas médicas sin cita previa ni servicios de emergencia. Entiendo que si tengo un problema de salud de emergencia o preocupación, debo buscar cuidado medico por medio del departamento de emergencia del hospital u otro proveedor de cuidados médicos. Entiendo que Access Carroll, Inc. está abierto para visitas de lunes a jueves, 8:30 de la mañana - 4:30 de la tarde, excepto vacaciones estatales. Además, entiendo que Access Carroll, Inc. no provee servicios fuera del horario de atención. Soy consciente que tendré que ponerme en contacto con el departamento de emergencia del hospital u otro proveedor de asistencia médica para cualquier problema médico o necesidades después de las horas de trabajo. Entiendo que es mi responsabilidad el notificar a la clínica en caso que tenga que cancelar la visita por lo menos 24 horas. Si dejo de dar el aviso adecuado, será considerado una cita fracasada. Yo entiendo que después de tres citas fracasadas no me permitirán volver a la clínica por un periodo no menor de un año de la última fecha fracasada. Entiendo que la información contenida en mis archivos médicos puede ser usada para objetivos estadísticos, pero que cada esfuerzo será hecho para guardar mi información médica confidencial, voluntariamente doy consentimiento de tener servicios de Access Carroll, Inc. Entiendo que puedo retirar este consentimiento en cualquier momento.